Al Responsabile dello  SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
del Comune di TEZZE SUL BRENTA
PROVINCIA DI VICENZA

DICHIRAZIONE AVVENUTA VERIFICA DOCUMENTAZIONE IMPRESA ESECUTRICE
Art. 90 comma 9 punto c) del D.Lgs 81/2008

Il sottoscritto richiedente __________________________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  nato a________________ il___________ residente a _______________________prov. ______CAP _______________ in via __________________________________n. __________ tel ________________________________ e-mail ________________________________  Pec  ___________________________nella sua qualità di :
•	legale rappresentante della società/persona giuridica/condominio_______________________________
•	responsabile dei lavori ai sensi del D.Lgs.81/2008 
Con riferimento ai lavori previsti nella scia/dia consistenti in ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ da eseguire nell’immobile sito in Via _______________________________________________________ n.______________
Per l’adempimento degli obblighi imposti dalle vigenti disposizioni di Legge con riferimento all'impresa esecutrice dei lavori, 
COMUNICA
che l’Impresa esecutrice dei lavori è la ditta _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|      Partita IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Con sede legale in ________________________________________________________________________________ via ___________________________________________ n.______________ tel.____________________ e-mail ____________________________________ Pec _____________________________________

ALLEGA
•	la dichiarazione dei dati dell'impresa costruttrice ai fini dell'acquisizione d'ufficio del DURC – Allegato A;
•	copia della notifica preliminare all’Unità Sanitaria Locale e alla Direzione Provinciale del Lavoro di cui all’art. 99 del D.Lgs. 81/2008, ovvero, in alternativa,  
•	dichiara che il cantiere non è soggetto all’obbligo di notifica preliminare;

DICHIARA 

inoltre, di aver verificato la documentazione prevista dalle lettere a) e  b) dell’art. 90 del D.Lgs. 81/2008.

IL RICHIEDENTE/RESPONSABILE DEI LAVORI	                IL TITOLARE DELL’IMPRESA ESECUTRICE	

___________________________________________          ____________________________________________
                 (firma  leggibile)					          (firma e timbro leggibile)

Avvertenze: La documentazione dell’impresa esecutrice del lavori deve essere depositata al momento della presentazione.
Si ricorda che l'impresa esecutrice e tutte le imprese che intervengono, anche successivamente, nel cantiere devono essere munite di Durc, la cui mancanza determina la sospensione dell’efficacia della DIA o della SCIA. L’Amministrazione Comunale provvederà ad acquisire d’ufficio il Durc, sulla base dei dati obbligatoriamente dichiarati dall’impresa. La documentazione relativa all’impresa esecutrice deve essere presentata sia dall’impresa con lavoratori dipendenti sia dai lavoratori autonomi, anche se privi di dipendenti. 

DICHIARAZIONE  DEI  DATI DELL'IMPRESA COSTRUTTRICE
PER L'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL DURC
art. 14 comma 6-bis del  DL 9/2/2012 n. 5 conv. con L. 35/2012 e dell’ art. 15 L. n. 183/2011 

Il sottoscritto TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE ________________________________________________ nato il _______________________ a ______________________________ Prov.________ Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|  residente a _______________________________ Prov.________ CAP_____________ in Via________________________________ Civ._______________ Tel. _________________________
nella sua veste TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE dell'Impresa costruttrice:
Denominazione Impresa costruttrice ________________________________________________________________
Codice Fiscale   |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|   Partita IVA   |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
con Sede Legale a ______________________________________________ Prov. _________ CAP________________
in Via _____________________________________________________________________________Civ. __________
Tel. ____________________ fax ______________________ cell.___________________________________________
Casella Posta Elettronica Certificata  __________________________________________________________________
Con riferimento alla pratica edilizia relativa ai lavori di _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
intestata a _______________________________________________________________________________________
relativamente all’immobile, oggetto dell’intervento, ubicato a Teolo in:  
Via/Piazza______________________________________________________________________ n._______________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate, ai sensi dell’art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere;
DICHIARA
ai fini dell'acquisizione d'ufficio del DURC i seguenti dati. In particolare, precisa che l’impresa  sopra descritta:
1	- è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria ed Artigianato di ______________________ al n.______________________________ REA ________________________;
2	- è iscritta/assicurata ai seguenti Enti Previdenziali:
INPS:                	NON ISCRITTA        ISCRITTA  Matricola azienda  _______________  sede di _______________
INAIL:               	NON ISCRITTA        ISCRITTA  Codice ditta  ____________________ sede di _______________
CASSA EDILE:      	NON ISCRITTA        ISCRITTA  Codice impresa _________________  sede di_______________
3	-   in qualità di datore di lavoro applica al personale il C.C.N.L.         edilizia             edile 
con solo impiegati e tecnici  
ovvero si tratta di        lavoratore autonomo
4	- ha la propria sede operativa         coincidente con la sede legale come sopra indicata, ovvero       diversa dalla sede legale presso il seguente indirizzo Via__________________________________________________ prov____________Cap__________________Tel_______________ Casella PEC ______________________________
5	- recapito corrispondenza        Sede legale       Sede operativa
Data  ________________       		FIRMA DEL TITOLARE/ LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA                 
___________________________________
AVVERTENZE  : alla presente dichiarazione deve essere obbligatoriamente allegata la copia di un documento d'identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/00.